بررسي كم خوني

 

 

كم خوني با كاهش RBC Mass بروز مي‌نمايد. در كلينيك كاهش هموگلوبين كمتر از g/100 13در آقايان و كمتر از g/100 12در خانم‌ها را آنمي گويند.

تظاهرات باليني: آنمي با ضعف و بي‌حالي، خستگي زودرس، طپش قلب و نفس تنگي بروز مي‌نمايد. در معاينه مهمترين علامت رنگ ‌پريدگي، سفيدشدن رنگ ملتحمه و كف دست مي‌باشد. يافته‌هايي چون تشديد صداي قلبي، تاكيكاردي، سوفل قلبي و افزايش فشار نبض (wide pulse pressure) نيز مشهود مي‌باشد. آنمي سه علت عمده دارد:

1)آنمي ناشي از خونريزي (Blood loss)

2) هموليز (Hemolysis)

3) اختلال در ساخت خون در مغز استخوان((Bone Marrow

 

جهت بررسي آنمي از سه وسيله زير استفاده ميشود:

Blood index 

Peripheral blood smear 

Bone marrow 

 

بررسي آنمي:

اولين قدم در بررسي اندازه‌گيري رتيكولوسيت مي‌باشد. افزايش رتيكولوسيت در خون محيطي معرف خون‌ريزي يا هموليز به عنوان منشاء آنمي مي‌باشد (شكل شماره 1). در چنين مواردي بهتر است اين دو سئوال را از بيمار بنمائيم كه:

1) آيا دليلي به نفع خونريزي وجود دارد؟

2) آيا دليلي به نفع هموليز وجود دارد؟

شكل شماره 1

 

در خانم‌ها قبل از يائسگي آنمي احتياج به بررسي ندارد زيرا بدليل خونريزي پريود منشاء آنمي، فقر آهن ناشي از دفع خون مي‌باشد. در چنين مواردي سوالاتي در رابطه با دفع خون مثل (اپيستاكسي، ملنا، هماتوشزي) منشاء خونريزي را مشخص مي‌نمايد و در موارد مشكوك انجام آزمايش خون ناپيدا در مدفوع به تشخيص كمك مي‌نمايد.

سوال دوم در بررسي آنمي:

آيا دليلي به نفع هموليز وجود دارد يا خير؟

هموليز با افزايش رتيكولوسيت، بيليروبين غيرمستقيم و LDH خون تظاهر مي‌نمايد كه معمولاً همراه با كاهش هاپتوگلوبين سرم مي‌باشد.

 

بررسي آنمي هموليتيك:

اولين قدم در تشخيص بيماران مبتلا به هموليز بايد مشخص نمائيم كه آيا هموليز داخل عروقي وجود دارد يا خير؟ وجود هموگلوبين در پلاسما (پلاسماي قرمز)، وجود هموگلوبين در ادرار (هموگلوبينوريا) (hem+  بدون (RBC و يا وجود هموسيدرين در ادرار گوياي هموليزهاي داخل عروقي مي‌باشد. مهمترين علل هموليزهاي داخل عروقي شامل:

   1) هموليز بدليل تجويز خون نابجا

   2) فاويسم

   3) PNH

   4) PCH

   5) آنمي همولايتيك به دليل اتوآنتي‌بادي (ندرتا)

 مي‌باشد.

قدم دوم در تشخيص بيماران مبتلا به هموليز:

در صورت رد هموليز داخل عروقي علت هموليز خارج عروقي مي‌باشد كه به  دو دسته مادرزادي و اكتسابي تقسيم مي‌شود.

آنمي هموليتيك مادرزادي (intra corpouscular hemolytic anemia) شامل:

   1) انواع هموگلوبينوپاتي‌ها

   2) اختلال در شكل گلبول قرمز

   3) اختلال آنزيمي شامل كمبود G6PD، و پيروات كيناز

نكات زير به نفع هموليز مادرزادي مي‌باشد:

      سابقه آنمي از دوران طفوليت يا آنمي مزمن

      سابقه آنمي در بستگان درجه يك

      سابقه اي از سنگ كيسه صفرا

در چنين مواردي انجام الكتروفورز هموگلوبين، لام خون محيطي و اندازه‌گيري آنزيم‌هاي G6PD و پيرووات ‌كيناز و اسموتيك فراژيليتي به تشخيص كمك ميكند.

آنمي همولليتيك اكتسابي (extra corpouscular hemolytic anemia):

اين نوع آنمي به دليل:

   1) ورود پروتئين، آنتي‌ژن يا سم و دارو به بدن صورت مي‌گيرد، مثل داروها، سم مار و ...

   2) هيپراسپلنيسم

   3) آنمي همولايتيك به دليل اتوآنتي‌بادي

   4) آْنمي هموليتيك تروماتيك

را مي توان نام برد.

اتوآنتي‌بادي يا از نوع گرم (Hot) و يا از نوع سرد ((Cold ميباشد. وجود اسفروسيتوز و كومبس مستقيم مثبت و MCHC بالا به نفع اتوآنتي‌بادي گرم ميباشد و در موارد زير ديده ميشود:

   بیماری لو پو س (systemic lupus erythematosus)

      لوكميا از نوع (CLL (chronic lymphocytic leukemia

       لنفوما (( non-Hodgkin's lymphoma

      داروها مثل (( penicillins and methyldopa

وجود Cold Aglotinin به نفع اتوآنتي‌بادي سرد ميباشد. در موارد:

chronic lymphocytic leukemia        

lymphoma        

 Waldenstrom's macroglobulinemia     

 ديده ميشود.در اين موارد به طور كاذب ماكروسيتوز نيز ديده ميشود. وجود آدنوپاتی بزرگ به نفع لنفوما میباشد

وجود شيستوسيت (تكه‌هاي گلبول قرمز)  به نفع آْنمي

 

هموليتيك تروماتيك مي‌باشد مثل دريچه مصنوعي قلب.      

 

وجود شيستوسيت به همراه كاهش پلاكت نشان دهنده آنمي‌هاي    ميكروآنژيوپاتيك مي‌باشد مثل

 

HUS  و TTP و DIC كه   مهمترين تفاوت DIC از HUS يا TTP افزايش PT ,

 

PTT و كاهش فيبرينوژن و افزايش غلظت  D-dimer در   DICميباشد.

 

علل آْنمي هموليتيك تروماتيك:

     دريچه هاي مصنوعي قلب

     HEELP       

     هيپرتانسيون بدخيم   

     دارو هاي شيمي درماني

HUS         

TTP         

DIC       

 

قدم دوم در بررسی آنمی: اندازه‌گيري MCV گلبول قرمز مي‌باشد.

آنمي با MCV پائين: MCV كمتر از 80 را آنمي ميكروسيتر مي‌خوانند كه مهمترين علل آن شامل:

1)         آنمي فقرآهن

2)         مينورتالاسمي

3)         آنمي بيماريهاي مزمن

و در موارد نادرتر آنمي سيدروبلاستيك، مسموميت با سرب و كمبود روي را ميتوان نام برد. براي تفاوت بين آنها اندازه‌گيري آهن، TIBC و يا فرتين سرم به همراه الكتروفورز هموگلوئبين كمك‌كننده مي‌باشد.

در آنمي فقرآهن، آهن سرم و فريتين كاهش، TIBC افزايش مي‌يابد كه همراه كاهش    MCV وMCH   و افزايش   RDW گلبول قرمز و افزايش پلاكت ميباشد. در صورتي كه در آنمي بيماري مزمن، آهن و TIBC هردو كاهش يافته در مقابل فريتين سرم نرمال يا افزايش مي‌يابد (شكل شماره 2).

شكل شماره 2

 

آنمي با MCV  بالا: MCV بيشتر از 100 را آنمي ماكروسيتر مي‌خوانند كه شامل دو گروه از آنمي‌ها ميشوند:

    آنمي مگالوبلاستيك (كمبود B12 و فوليك اسيد)

    آنمي ماكروسيتر

       آنمي ماكروسيتر شامل موارد زير مي باشد:

       آنمي ناشي از الكليسم

       بيماريهاي كبدي

       كم كاري تيروئيد

      هموليز

      آنمي‌هاي ميلوديسپلاستيك

      دارو

   

براي تفاوت آنمي مگالوبلاستيك از آنمي ماكروسيتر بايد توجه داشت كه در آنمي مگالوبلاستيك موارد زير نيز ديده مي‌شود:

   آنمي با پان‌سيتوپني

   نوتروفيل‌هاي چندهسته‌اي

   MCV بالاي 115

در موارد مشكوك و براي تشخيص قطعي آنمي مگالوبلاستيك بررسي مغز استخوان كمك‌كننده مي‌باشد و وجود سلولهاي مگالوييد به نفع آنمي مگالوبلاستيك مي‌باشد (شكل شماره 3).

 

شكل شماره 3

 

آنمي نورموسيتيك:

در اين آنمي MCV بين 80 تا 100 مي‌باشد و براي تشخيص بايد از فاكتورهاي ديگر استفاده نمود. اين نوع آنمي شامل:

    آنمي‌هاي فقر آهن

    بيماري‌ مزمن كليه

    بيماري‌هاي مزمن

    آنمي‌هاي هموليتيك

    آنمي با منشا مغز استخوان

 

 

قدم سوم در بررسی آنمی:  بررسي تعداد پلاكت و گلبول هاي سفيد ميباشد كه شامل:

  الف: كاهش هر سه رده يا پان سيتوپني كه در موارد زير ديده ميشوند.

      آنمي اپلاستيك

      آنمي ميلو فيتيستيك

      آنمي مگالوبلاستيك

PNH             

         هييپراسپلنيسم

      لوپوس سیستمیک (SLE)

 

جهت تشخيص پان سيتوپني بررسي هاي زير ضرورت دارد:

1-     توجه به MCVبالاي 100

2-     معاينه از نظر اسپلنومگالي

3-     بررسي ماركر هاي لوپوس

4-     اسپيراسيون و بيوپسي مغز استخوان

5-    و.... بررسي ازنظر PNH   

 ب: آنمي به همراه ترمبوسيتوپني: در موارد پان سيتوپني و آنمي ميكروانژيوپاتيك ((TTP,HUS و لوكميا سپتي سمي و ITP ديده ميشود.

 ج: آنمي به همراه ترمبوسيتوزيس:

      آنمي فقراهن

      هموليز

      آنمي در بيماري هاي ميلوپروليفراتيو.

             آنمي در بیماری های التهابی روده IBD) ).

  

د: آنمي به همراه لكوپني:

ذ: آنمي به همراه لنفوني در HIV و درمان با

   كورتيكواستروييد

ر: آنمي به همراه نوتروني بعد از شيمي درماني

ز: آنمي به همراه لكوسيتوزيس در موارد عفونت ها

   التهاب و لوكميا ديده مي شود.

س: آنمي به همراه منوسيتوزيس در myelodysplasia

ش: آنمي به همراه پلاكت هاي بزرگ در myelodysplasia myelodysplastic  و   ديده ميشود.

 ص: آنمي به همراه بازوفيليك استيپيلينگ در مسموميت با سرب و تالاسمي مينور (شكل شماره 4).

شكل شماره 4

 

قدم بعدي بررسي لام خون محيطي:

رويت موارد زيرين معرف بيماري هاي خاص مي باشد.

  اليپتو سيتوزيس

  سلول هاي داسي شكل در آنمي سيكل

  سلول هاي هاي تارگت در موارد هموگلوبينو اتي شكل

  شماره 5

                                شكل شماره 5

 

  شيستوسيت در آنمي هموليتيك ترومانيك شكل شماره6

شكل شماره 6

 

  اسفروسيتوزيس دراسفروسيتوز ارثي و يا اتو ايمون

  گلبول هاي قرمز هسته دار ((NRBC در آنمي هموليتيك

سلول هاي بلاست در لوكميا شكل (شماره7)

 

شكل شماره 7

 

سلول هاي قطرهاي  شكل (Tear cell) در آنمي ميلو فيتيستيك شكل شماره8

 

 

شكل شماره 8

آخرين قدم بررسي مغز استخوان (BM):

نسبت ميلوييد به اريتروييد در مغز استخوان سه  به يك ميباشد. افزايش آن در موارد عفونت ها و يا كاهش ساخت گلبول قرمز (آنمي اپلاستيك) و كاهش آن در موارد پركاري مغز استخوان مثلا در هموليز يا خونريزي ديده ميشود.

 

ازمايش مغز استخوان در موارد زيرين ارزش تشخيصي دارد:

  آنمي مگالوبلاستيك. رويت سلول هاي مگالوييد در مغز

  استخوان معرف اين بيماري ميباشد.

  آنمي اپلاستيك

  آنمي ميلو فيتيستيك

  لوكميا (رويت سلول هاي بلاست در خون محيطي)