كلاسهاي آموزشي

دكتر شاهرخ موسوي

 

بررسي اسهال

مؤلف: دکتر شاهرخ موسوی

 

حجم طبيعي مدفوع در حدود 200 گرم در شبانه‌روز مي‌باشد. افزايش حجم مدفوع در شبانه روز و يا تكرر دفع ان را اسهال مي‌خوانند. معمولاً تعداد دفع مدفوع حداكثر سه بار در روز تا سه بار در هفته مي‌باشد. افزايش دفع به بيش از سه بار در شبانه‌روز را اسهال مي‌گويند.

بررسي اسهال:

اولين قدم در بررسي تعيين منشاء اسهال و دومين قدم در بررسي تعيين مدت پيدايش بيماري مي‌باشد.

منشاء اسهال يا از روده باريك و يا روده بزرگ مي‌باشد.

اسهال‌ بامنشاء روده بزرگ معمولاً كم حجم و با دفعات زياد همراه مي‌باشد. در اين اسهال‌ها ممكن است خون قابل رويت ديده شده و يا همراه با تنسم باشد. در صورتي كه اسهال‌هاي بامنشاء روده باريك معمولاً پرحجم و با تعداد دفعات كم همراه مي‌باشد و ضمنا خون و تنسم همراه با اسهال ديده نمي شود.

بر اين اساس چهار نوع اسهال‌ وجود دارد:

 

1- اسهال‌ حاد روده بزرگ

2- اسهال‌ حاد روده كوچك

3- اسهال‌ مزمن روده بزرگ

4- اسهال‌ مزمن روده كوچك

 

اسهال‌هاي حاد با منشاء روده بزرگ:

شامل موارد زير مي‌باشد:

1-   كوليت‌هاي عفونيInfectious colitis 

2-   كوليت با غشاء كاذب Pseudo membranous colitis

3-   كوليت‌هاي ايسكميك Ischemic colitis

4-   كوليت‌هاي ناشي از دارو Drug & Radiation colitis

5-   ديورتيكوليت Diverticolitis

 

كوليت‌هاي عفوني Infectious colitis  :

شايعترين نوع كوليت‌هاي حاد مي‌باشد. بيماران با تب، درد شكم و تنسم مراجعه مي‌نمايند. ميكروب‌هاي كمپيلوباكتر((campilobacter، شيگلا((shigela و سالمونلا((salmonela از شايعترين علل اين نوع كوليت‌ها مي‌باشد. گاهي ممكن است اين كوليت‌ها با اسهال خوني و به صورت ديسانتري‌ خوني تظاهر نمايد كه علاوه بر ميكروب‌هاي فوق ميكروب E. coli از نوع ((ECEC عامل آن باشد در موارد نادرتر يرسينيه و يا آميب نيز مي‌تواند باعث بيماري گردد. بهترين وسيله براي بررسي، بررسي مدفوع از نظر وجود گلبول سفيد و قرمز مي‌باشد كه همراه با كشت مدفوع به تشخيص كمك ميكند. در موارد شك به اين كوليت‌ها مي‌توان قبل از انجام كشت درمان ميكروبي را شروع نماييم. بهترين دارو Fluxacin 400mg-BD براي 3-5 روز ميباشد. در موارد مشكوك به آميب بايد مدفوع تازه از نظر رويت آنتامبا هيستوليتيكا مورد بررسي ميكرسكوبي قرار گيرد. رويت آميب هاي متحرك و اريتروفاگوس معرف كوليت آميبي ميباشد. از خصوصيات كوليت آميبي تعداد كم  گلبول سفيد در آزمايش مدفوع ميباشد (بر خلاف انواع ديگر كوليت ها).

يكي از مهمترين ارگانيسم‌ها، ميكروب E. coli ((ECEC است كه ابتلا به آن بااسهال، درد شكم، تندرنس در لمس شكم، اسهال خوني و لكوسيتوز البته در غياب تب تظاهر مي‌نمايد. اين ميكرب كه از طريق گوشت نپخته انتقال مي يابد باعث توليد سمي بنام  Shiga ميشود. مهمترين عارضه آن سندرم HUS (Hemolytic uremic syndrome)) است كه به خصوص در كودكان زير ده سال به عنوان عارضه بيماري يك هفته تا ده روز پس از اسهال بروز مي‌نمايد. تظاهرات بيماري شامل نارسايي حاد كليه آنمي هموليتيك از نوع ميكروانژيوپاتيك و ترمبوسيتوپني ميباشد. در بزرگسالان بيماري به صورت TTP (Thrombotic thrombocytopenic purpura) و با تظاهرات عصبي همراه با آنمي هموليتيك و ترمبوسيتوپني بروز مينمايد. بايد توجه داشت كه درمان هاي ميكروبي و يا درمان‌هاي نگهدارنده اسهال مي‌توانند باعث افزايش شانس بروز بيماري شوند.

 

كوليت با غشاء كاذب Pseudo membranous colitis:

معمولاً در بيماران بستري و متعاقب تجويز آنتي‌بيوتيك‌ها پيدا مي‌شوند. تابلوي بيماري به صورت اسهال‌هاي شديد، مكرر، غيرخوني (در 5% موارد اسهال خوني است) عامل بيماريCholestrydium difficile كه به دليل ترشح توكسين باعث بيماري مي‌شود. تشخيص بيماري با بررسي توكسين در مدفوع صورت مي‌گيرد. در نماي ركتوسكپي به صورت پلاك‌هاي زردرنگ كه به راحتي از مخاط كنده مي‌شوند همراه با هيپرمي و اروزيون‌هاي ريز در مخاط روده جلب توجه مي‌نمايد، گاهي هم اين غشاء نمايي شبيه پوليپوزيس را تقليد مي‌نمايد. هر آنتي‌بيوتيكي مي‌تواند باعث بيماري شود البته بيماري متعاقب آمينوگليگوزيدها و وانكومايسين نادر مي‌باشد. درمان شامل قطع آنتي‌بيوتيك به همراه تجويز وانكومايسين خوراكي و يا مترونيدازول خوراكي مي‌باشد.

 

كوليت‌هاي ايسكميك Ischemic colitis:

معمولاً با دردشكم، هماتوشزي، و يا اسهال خوني تظاهر مي‌كند. بيشتر در بيماران مسن و يا بيماراني كه ريسك‌فاكتوري براي اختلالات ترومبوآمبولي دارند ديده مي‌شود.از خصوصيات بيماري سالم بودن ركتوم و سيگموئيد در نماي كولونوسكوپي (شبيه كرون) يا نماي اثرانگشت ((Thumbprint در راديوگرافي روده بزرگ مي باشد كه اين علامت به دليل خونريزي و ادم زيرمخاطي ايجاد  مي‌شود. اين بيماري به صورت كوليت مزمن نيز مي تواند تظاهر نمايد.

 

كوليت‌هاي ناشي از دارو Drug & Radiation colitis:

بيماري كوليت متعاقب راديوتراپي لگن ممكن است ماه‌ها و يا سال‌ها بعد تظاهر پيدا كند . در نماي اندوسكپي به صورت آتروفي شديد مخاط ركتوم همراه با تلانژكتازي، شكنندگي مخاط و اروزيون‌هاي ريز جلب توجه مي‌نمايد. كوليت‌ هاي حاد همچنين بعد از تجويز دارو ها نيز ديده ميشود.

 

ديورتيكوليت Diverticulitis:

بيماران با تابلوي شكم حاد اسهال تب و لرز مراجعه مينمايند. در معاينه تندرنس در لمس شكم به خصوص در قسمت تحتاني چب شكم در بيماري تب دار و توكسيك به تشخيص كمك مي نمايد. لكوسيتوز در خون محيطي به همراه وجود گلبول سفيد و قرمز در مدفوع از مشخصات بيماري مي باشد.

 

در چه مواردي ضرورت بررسي طبي وجود دارد:

اسهال با دفع خون، تب بالاي 5/38، مدت بيماري بيش از 48 ساعت، درد شكم شديد، همراهي اسهال با ديابت در افراد مسن، مصرف اخير انتي بيوتيك يا وجود اختلال ايمني. 

 

بررسي اسهال‌هاي حاد روده بزرگ

اقدامات زير بايد انجام شود:

   كسب تاريخچه مصرف آنتي‌بيوتيك و يا راديوتراپي لگن

   بررسي ريسك ‌فاكتورهاي ترومبوآمبولي

   بررسي مدفوع از نظر گلبول سفيد و قرمز

   بررسي مدفوع تازه از نظر آميب

   بررسي مدفوع از نظر توكسين Cholestrydium difficile

   كشت مدفوع

   شمارش گلبول هاي سفيد خون محيطي (WBC)

   ركتوسيگموييدوسكوبي

   در موارد ضروري باريم انما

 

اسهال‌هاي حاد روده كوچك:

به صورت اسهال‌هاي پرحجم با تعداد دفعات كم بروز مي‌نمايد. شايعترين علت آن علل ويروسي است.

 

گاستروآنتريت‌هاي ويروسي: بيش از 90% علل اسهال‌ها را تشكيل مي‌دهند. در اين بيماري علاوه بر اسهال، درد شكم، تهوع و استفراغ و تب خفيف نيز ديده مي‌شود.

 

مسموميت‌هاي غذايي:

به دليل وجود توكسين در مواد غذايي بخصوص توكسين استافيلوكك آرئوس و توكسين كلستريديوم ديده مي‌شود. معمولاً تظاهرات بيماري در غذاهاي آلوده به استافيلوكك 4-6 ساعت و در كلستريديوم14-8 ساعت بعد از مصرف بروز مي‌نمايد. از مهمترين خصوصيات بيماري گرفتاري به صورت اپيدمي مي باشد و در افرادي كه از آن غذاي خاص خورده باشند بروز مي‌نمايد. علايم بيماري شبيه گاستروآنتريت‌هاي ويروسي ميباشد.

 

گاستروآنتريت‌هاي ميكروبي:

كه با اسهال و تب تظاهر مي‌كنند. از عوامل بيماري ميكروب‌هايي مانند E. coli، سالمونلا و يا ويبروكلره‌ را مي‌توان نام برد. اسهال هاي ناشي از ويبروكلره‌ يا التور معمولا بسيار شديد و با كم آبي شديد بدن همراه ميباشد.

بهترين درمان در اسهال‌هاي حاد روده باريك تجويز مايع و تنظيم الكتروليت‌هاي بدن مي‌باشد. درمواردي كه بيمار قادر به بلع نباشد تجويز سرم نمكي و يا  مخلوط توصيه ميشود.از تركيبات لوپرامايد (Loperamide) و يا ديفنوكسيلات (Diphenoxylate) براي كاهش اسهال استفاده مي‌شود (يك يا دو قرص-2 mg- در ابتدا و سپس يك قرص بعد از هر دفع).

به طور كلي عوامل زير نيز مي توانند باعث اسهال گردنند كه بررسي مدفوع و كشت ان به تشخيص كمك مينمايد.:

 Strengiyloidosis  stercoraris Isospora p. ,Cyclospora ,Giardiaو Cryptosporidum.

 

اسهال‌هاي مزمن روده بزرگ:

مهمترين آنها شامل كولون تحريك‌پذير و بيماري التهابي روده(IBD) مي‌باشد.از علل ديگر ميتوان از كانسر ها و ديورتيكوليت ها نيز نام برد.

بيماري كولون تحريك‌پذير (IBS): از شايعترين علل اسهال مزمن مي‌باشد كه معمولاً با درد شكم همراه است. از مهمترين خصوصيات بيماري دردهاي مزمن شكمي همراه با اختلال در اجابت مزاج در غياب بيماري‌هاي ارگانيك مي‌باشد. دردهاي آن معمولاً كرامپي و بخصوص در ناحيه چپ زير شكم متمركز مي‌باشد. اسهال بيماران معمولاً صبح‌ها و همراه با دفع كاذب است. دفع ناقص، دفع موكوس بدون وجود خون و احساس دفع كاذب از مشخصات اين بيماري مي‌باشد. بايد در نظر داشت كه علايمي به نفع كاهش وزن، دردها و يا اسهال شبانه، مدفوع پرحجم و يا چرب و مدفوع خوني در اين بيماري ديده نمي شود و در صورت وجود بايد بيماري‌هاي ديگري را مدنظر تشخيصي قرار داد. اين بيماران نياز به بررسي ندارند البته در افراد بالاي 40 سال و يا افراد پرخطر هميشه بايد بيماري‌هاي زير را از IBS تميز داد:

  بيماري‌هاي تيروئيد (كم كاري و پركاري تيروئيد)

  بيماري سلياك

  بيماري‌هاي التهابي روده(IBD)

  بيماري‌هاي انگلي و كوليت هاي عفوني

به همين دليل در موارد مشكوك ضروري است از بيماران آزمايشات زير صورت گيرد:

   بررسي مدفوع از نظر اميب، RBC و WBC

   تست‌هاي تيروئيدي

   ركتوسيگموييدوسكپي

   تست‌هاي سرولوژي سلياك (به خصوص در بيماران مبتلا

   به ديابت وابسته به انسولين و يا افراد با سابقه

   فاميلي سلياك).

بيماري‌ التهابي روده(IBD):

بيماري هاي كوليت اولسروز و كرون نيز مي‌توانند با اسهال تظاهر نمايند تابلوي بيماري شبيه كولون تحريك‌پذير ميباشد كه البته همراه با علايمي به نفع التهاب از جمله اسهال شبانه، اسهال خوني، كاهش وزن و ياآنمي همراه با اين بيماري ديده مي‌شود. در اين بيماري معمولاً بررسي مدفوع از نظر RBC  و WBC مثبت بوده و بهترين روش تشخيصي انجام كولونسكوپي همراه با بيوپسي از مخاط روده مي‌باشد.

كوليت اولسروز بيماري مخاطي خاص روده بزرگ ميباشد كه به طور منتشر روده را گرفتار مي كند و ركتوم هميشه گرفتار ميشود. اين بيماري با اسهال و دل پيچه، اسهال خوني يا هماتوشزي تظاهر مينمايد در مقابل كرون بيماري است كه ميتواند سرتاسر دستگاه گوارش را گرفتار كند البته گرفتاري سگمنتال بوده و هر سه لايه لوله گوارش گرفتار ميشود، ركتوم معمولا مبتلا نميشود. از مهمترين خصوصيات بيماري كرون گرفتاري پري آنال و گرفتاري ايلئوم ميباشد.

كوليت‌هاي ميكروسكپيك: 

كوليت‌هاي لنفوسيتيك و كوليت كلاژنوز از علل التهابي نادر مي‌باشند كه با اسهال تظاهر مي‌نمايند و معمولاً در اين بيماري‌ها نماي مخاطي روده نرمال ميباشد، بيوپسي از مخاط روده مي‌تواند به تشخيص بيماري كمك نمايد. به همين دليل در بيماراني كه كولونسكپي مي‌شوند حتي در صورتي كه مخاط طبيعي داشته باشند بايد بيوپسي انجام شود. دراسهال‌هاي مزمن كولونوسكوپي در تشخيص بيماري هاي زير كمك كننده است:

ملانوزيس، كوليت اولسروز، كرون، پوليپ ها و آميب. ضمنا در بيماري‌هاي كوليت‌هاي ميكروسكپيك، كرون، آميلوئيدوز و شيستوزوميازيس حتي با مخاط نرمال در نماي كولونوسكوپي تشخيص با بيوسي از مخاط روده داده مي‌شود.

 

اسهال‌هاي مزمن روده باريك:

كه به صورت آبكي و يا استئاتوره تظاهر مي‌نمايند. براي بررسي از فاكتورهاي زير استفاده مي‌شود:

1- مدفوع: تعيين حجم، قوام، رنگ و بررسي ميكروسكپي مدفوع از نظر WBC و RBC و تخم انگل‌ها، رنگ‌آميزي مدفوع با سودانIII جهت بررسي قطرات چربي و يا اندازه‌گيري كمي چربي. تعيين اسمولاريته مدفوع [(290-2(Na+K] واندازه‌گيري كيموتريپسين مي‌تواند در تشخيص اسهال به ما كمك نمايد.

2- بررسي املاح سرمي: در موارد استئاتوره به دليل اختلال در جذب چربي‌ها، املاح و ويتامين‌هاي محلول در چربي جذب نشده وكمبود آن مي‌تواند در تشخيص به ما كمك كند. اندازه‌گيري موادي چون كلسيم، منيزيم، آهن، آلبومين، كاروتن و كلسترول در اين بيماري‌ها كاهش مي‌يابد. در مقابل افزايش PT و افزايش سطح اگزالات در ادرار در اين بيماري‌ها ديده مي‌شود.

3- ترانزيت روده باريك: راديوگرافي روده با ماده حاجب بخصوص در تشخيص ضايعات مخاطي از جمله سلياك با ارزش مي‌باشد. نكاتي چون ديلاتاسيون، سگمانتاسيون، فلوكولاسيون از مشخصات سندرم سوءجذب مي‌باشد. همچنين راديوگرافي مي‌تواند در تشخيص ضايعات آناتوميك همچون ديورتيكول‌ها، فيستول‌ها و آناستوموزها اطلاعات ذيقيمتي به ما دهند.

4- بررسي تست‌هاي تنفسي براي بررسي رشد ميكربي در روده (Over growth bacterial) و يا اختلال جذب لاكتوز همراه يا بدون كشت ميكروبي ترشحات دئودنوم با ارزش مي‌باشد.

5- تست‌هاي فونكسيون پانكراس از جمله test Bentiromide و اندازه‌گيري كيموتريپسين مدفوع نشان‌دهنده نارسايي پانكراس در ايجاد بيماري‌ مي‌باشد.

 

چگونگي بررسي در اسهال‌هاي مزمن روده باريك

 

اولين قدم:

آيا اختلال جريان خون باعث بيماري شده است؟

در موارد نارسايي قلب راست و يا پريكارديت كانستركتيو (pericarditis (Constrictive و حتي ايسكمي عروق مزانتر به دليل پرخوني و هيپرمي مخاط روده سوءجذب ايجاد مي‌شود. جهت رد اين بيماري‌ها معاينه عمومي قلب و ريه، راديوگرافي قفسه صدري و يا اكوكارديوگرام مي‌تواند در تسخيص به ما كمك نمايد.

 

قدم دوم:

آيا بيماري‌هاي اندوكرين باعث بيماري شده است؟

مواردي چون پركاري تيروئيد، كم‌كاري غده پاراتيروئيد، آديسون، ديابت و كانسرمدولر تيروييد از علل اسهالهاي مزمن هستند كه معمولاً با منشاء ترشحي باعث بيماري مي‌شوند. توجه به آنها و بررسي‌هاي ساده هورموني مي‌تواند در تشخيص به ما كمك نمايد.

 

قدم سوم:

آيا سطح جذب روده باريك كاهش يافته است؟

معمولاً متعاقب اعمال جراحي ايجاد مي‌شود. مواردي چون گاستركتومي، گاستروايلئوستومي، گاستروكولكتومي در ايجاد اسهال نقش دارند كه در اين موارد گرفتن تاريخچه جراحي و انجام ترانزيت روده به ما كمك مي‌نمايد.

 

قدم چهارم:

آيا اسهال از نوع اسمزي مي‌باشد؟

در اين موارد اسمولاريته مدفوع بيش از mOsm/kg 125 مي‌باشد و معمولاً اين نوع اسهال‌ها وابسته به غذا مي‌باشد و با حذف غذا معمولاً برطرف مي‌شوند. مواردي چون كمبود لاكتاز، مصرف سوربيتول، لاكتولوز، آنتي‌اسيدها و منيزيم منشاء اين بيماري مي‌باشد. در موارد سوءجذب كربوهيدرات ها مدفوع داراي PH<5/6  ميباشد.

 

قدم پنجم:

آيا منشاء اسهال ترشحي است؟

معمولاً اين نوع اسهال‌هاي پرحجم و با دفع شديد املاح و الكتروليت‌ها همراه مي‌باشند. حجم مدفوع گاهي به بيش از 1000 تا 3000 سي‌سي مي‌رسد. اسمولاريته مدفوع كمتر از mOsm/kg 50 مي‌باشد  اين نوع اسهال‌ها معمولاً حتي با قطع رژيم غذائي ادامه مي‌يابند. مواردي چون سندرم كارسينوئيد، گاسترينوما، كانسر مدولري تيروييد، ويلوزآدنوما و دياره پانكراسي جزو اين موارد مي‌باشد كه در موارد ضروري نياز به اندازه‌گيري آنها براي تشخيص ضروري مي‌باشد. اندازه‌گيري گاسترين، كلسيتونين، سوماتواستاتين،VIP، تست‌هاي تيروييد و بررسي ادرار از نظر متانفرين ، هيستامين و 5 HIAA مي‌تواند به ما كمك كند.

قدم ششم:

آيا اختلال جذب املاح صفراوي عامل اسهال مي‌باشد؟

بيماري‌هاي پارانسيم كبدي و كلستازها بخصوص سيروز صفراوي اوليه ((PBC از مهمترين بيماري‌هاي اين گروه مي‌باشند. اين موارد همراه بيماري‌هاي ايلئوم مثل كرون، رزكسيون ايلئوم، سل و لنفوم از بيماري‌هايي هستند كه به دليل اختلال جذب صفرا باعث اسهال ميشوند. جهت تشخيص مي‌توان از تست‌هاي كبدي، سونوگرافي كبدي، ترانزيت روده باريك و حتي تست خوراكي كلستيرامين استفاده نمود.

 

قدم هفتم:

آيا منشاء بيماري از پانكراس مي‌باشد؟

بيماري‌هايي چون نارسايي مزمن پانكراس، كانسر پانكراس و كيستيك فيبروزيس پانكراس به دليل اختلال در ترشح انزيم هاي پانكراس مي‌توانند باعث اسهال همراه گردند. بهترين روش‌هاي تشخيصي انجام تست Bentiromide و اندازه‌گيري كيموتريپسين و ياالستاز در مدفوع مي‌باشد. در گذشته از تست سكرتين نيز براي تشخيص استفاده مي‌شده‌است. در راديوگرافي وجود كلسيفيكاسيون در پانكراس نيز مويد نارسايي مزمن پانكراس ميباشد. دفع قطرات چربي جدا از مدفوع (دانه هاي سفيد) نشانه اي از نارسايي مزمن پانكراس ميباشد.

 

قدم هشتم:

آيا منشاء بيماري هاي مخاطي روده باريك است؟

بيماري‌هاي مخاطي بخصوص بيماري سلياك از مهمترين علل استئاتوره مي‌باشند.

 

بيماري سلياك:

بهترين روش‌هاي تشخيصي استفاده از روش سرولوژي و بيوپسي روده باريك مي‌باشد. بهترين روش سرولوژي اندازه گيري IgA- EMA (Endomysial antibody)و يا IgA-Anti tTG  ( (Anti tissue- transe glutamine transeaminase در سرم مي‌باشد. در بيماراني كه تست سرولوژي مثبت ذارند قدم بعدي انجام بيوپسي از روده باريك مي باشد. مثبت شدن تست سرولوژي به همراه آتروفي مخاط روده باريك (يا در حضور درماتيت هرپتي فورم) ارزش تشخيصي دارد.

به طور كلي بيوپسي از روده باريك ترجيحا با گاستروسكوب (حداقل چهار نمونه از قسمت دوم دودنم) در موارد زير ارزش تشخيصي دارد:

بيماري ويپل

آگاماگلوبولينمي

آبتاليپوپروتئينمي

لنفوم

كرون

سلياك

اسپروتوپيكال

ژيارديا

بيماري هاي گرانولوماتوزيس

گاستروانتريت ائوزينوفيليك

آميلوئيدوزيس

ماستوسيتوزيس

لنفانژكتازي

عفونت ميكوباكتر و قارچ ها

 

در موارد زير در بيوپسي روده باريك آتروفي مخاط ديده مي‌شود:

سلياك

اسپروتوپيكال

رشد ميكروبي ( Over growth bacterial)  

گاسترودئودنيت‌هاي پپتيك

عدم تحمل شيرگاو

گاسترينوما

كرون

در مواردي از بيماري سلياك كه آتروفي مخاط بدون مثبت شدن تست هاي سرولوژي همراه باشد بايد به كمبود ايمنوگلوبولين((IgA شك نمود.

بيماري ويپل:

بيماري سيستميكي است كه با درد شكم، اسهال مزمن، درد مفاصل، كاهش وزن مراجعه مينمايند. تظاهرات عصبي (تشنج، حركات غير ارادي چشم، آتاكسي، دمانس، همي‌پارزي و نوروپاتي) و تظاهرات قلبي(كارديت، پلورزي) به همراه آسيت و افزايش پيگمانتاسيون بدن از ديگر علايم بيماري مي باشد. تشخيص با بيوسي از دودنم و رنگ آميزي مخاط با پاس داده ميشود. اين بيماري بايد در تشخيص افتراقي بيماري هاي گريوز، كلاژن و IBD قرار گيرد. در بيماران مبتلا به AIDS با عفونت هاي ميكوباكتر اشتباه مي شود.

اسپروتروپيكال:

شبيه بيماري سلياك بوده و بخصوص در بيماراني كه سفر به مناطق آندميك داشته‌اند دچار آن مي‌شوند و از مهمترين خصوصيات آن آنمي مگالوبلاستيك به دليل كمبود اسيد فوليك مي‌باشد.

 

قدم نهم:

آيا رشد ميكروبي عامل اسهال مي‌باشد؟

در مواردي چون اختلالات حركتي، فيستول‌ها و ديورتيكول‌هاي روده باريك به دليل استاز ترشحات غذايي، رشد ميكروبي (Over growth bacterial) ايجاد مي‌شود. كه يكي از مهمترين علل اسهال مي‌باشد. در اين موارد كشت از ترشحات دئودنوم ارزش تشخيصي دارد (>10x5 ). امروزه از تست‌هاي تنفسي (Breath test) نيز مي‌توان براي تشخيص استفاده نمود.

 

قدم دهم:

آيا بيماري‌هاي حركتي روده عامل اسهال است؟

بيماري‌هايي چون اسكلرودرمي، آميلوئيدوز و نروپاتي مي‌توانند باعث اسهال گردند.

 

تابلو هاي شايع باليني:

اسهال مزمن به همراه درد شكم:

نارسايي مزمن پانكراس، نئوپلاسم،  IBD، لنفوم،

ويپل، انسداد كاذب روده (اسكرودرمي)

اسهال به همراه كلابينگ:

لنفوم، ويپل و IBD

اسهال به همراه كاهش وزن يا تب:

IBD، آميب، لنفوم، كانسرها، ويپل، تيروتوكسيكوزيس،

سل و عفونت هاي روده.

اسهال به همراه ائوزينوفيلي:

گاستروانتريت ائوزينوفيليك، گاستروانتريت آلرژي،  

نئوپلاسم، انگل ها، بيماري كلاژنوز.

اسهال به همراه OB مثبت:

IBD، كانسرها، سلياك، اسپروتروپيكال، لنفوم

اسهال مزمن در بيماري ديابت:

رشد ميكروبي ((OGB، نروپاتي ديابت، نارسايي مزمن

پانكراس و سلياك.

اسهال‌هاي مزمن به همراه هيپوكالمي مقاوم:

سندرم كارسينوئيد، گاسترينوما، كانسر مدولري

تيروييد، ويلوزآدنوما و دياره پانكراسي.

اسهال‌هاي حاد شديد به همراه اختلال هموديناميك:

عفونت هاي التور (وبا)،E.coli و بيماري هاي هورموني